title: Презентация на тему: Семейство злаков

text:
Семейство злаков
Составитель Большаков С. В.
Костёр безостый
овсюг
Мятлик однолетний
Пшеница твёрдая
Рожь обыкновенная
http://1mag.com.ua/index.php?p=325
http://www.studiana.ru/clipart/page/5/
	Обширное семейство злаков - одно из семейств класса однодольных. Злаки отличаются от других растений этого класса рядом характерных для них признаков. Злаки нашей страны - травянистые растения. Они имеют мочковатые корневые системы и стебли с узлами, обычно более толстыми, чем междоузлия. Стебли злаков нарастают в длину в результате делений клеток в основании каждого междоузлия. Такой рост называют вставочным.
	У очень многих злаков, например у пшеницы, ржи, тимофеевки, междоузлия стебля полые, а узлы заполнены тканями. Такой стебель называют соломиной. Но у некоторых злаков (кукуруза и сахарный тростник) и междоузлия заполнены тканями.
Пшеница мягкая
	Листья злаков, как правило, узкие, длинные, с параллельным жилкованием.
http://nefizika.3dn.ru/publ/bashnja_i_solominka/1-1-0-1
http://gaden.com.ua/p0174.htm
	Мелкие невзрачные цветки этих растений образуют простые соцветия - колоски. Они в свою очередь образуют сложные соцветия - сложный колос, метелку" . Почти у всех злаков у основания каждого колоска находятся две колосковые чешуи. Число цветков в колосках у разных злаков различно - от одного до нескольких. У большинства злаков каждый цветок имеет 2 цветковые чешуи, 2 цветковые пленки, 3 тычинки и один пестик с двумя сидячими мохнатыми рыльцами.
http://www.studiana.ru/page/39/
	Плод у  злаков - зерновка. Зерновка - односемянный плод, в котором срослись околоплодник и семенная кожура. В семени эндосперм не окружает зародыш, а примыкает к нему сбоку, непосредственно прилегая к единственной семядоле - так называемому щитку. Зерновки культивируемых злаков обычно называют зернами, а в массе - зерном.
http://www.operpostavka.ru/catalog/m_catalog.php?item_card=2542&classId=0
	Из злаков особенно ценны зерновые культуры, такие, как пшеница, рожь, кукуруза, ячмень, рис, овес.
Пшеница твёрдая
Яровая пшеница.
http://desc.agro.ru/desc/desc_info.aspx?id=6550
http://www.korovay.lg.ua/news/archive07.html
	У ржи каждый колосок сложного колоса содержит 2 хорошо развившихся цветка и 1 недоразвившийся. Рожь - ветроопыляемое растение. Зерновка ржи узкая, длинная. Мука из зерновок ржи темная. Из нее выпекают ржаной хлеб.
Рожь обыкновенная
http://www.by.all-biz.info/enterprises/1098/bg1054725/
	Ячмень также имеет соцветие - сложный колос. В каждом колоске по 1 цветку. При цветении ячменя происходит самоопыление, но в жаркое сухое лето возможно и перекрестное опыление. Ячмень - скороспелое хлебное растение. Зерновки ячменя используют для изготовления ячневой и перловой крупы, а также для откорма свиней и птицы.
Ячмень обыкновенный
http://www.krupa-raduga.ru/page/perl.html
	Овес отличается от ячменя и ржи. Его раскидистое соцветие называют метелкой. На веточках метелки расположены колоски, в каждом из которых по 2-3 цветка. В них происходит самопыление. Из зерновок овса вырабатывают толокно, овсяную крупу, геркулес и другие продукты; овес используют и как кормовую культуру. Овес холодостоек. Его выращивают в средней полосе и в северных районах нашей страны.
Овес посевной
http://torg-ploshadka.ru/id11094/catalog/11098/31964.html
	Просо имеет соцветие-метелку. Стебли проса не только кустятся, но и ветвятся. Просо - крупяная культура. Просяную крупу называют пшеном. Просо - теплолюбивая культура и хорошо переносит засуху.
http://uk.shram.kiev.ua/health/travi8.shtml
http://www.ua.all-biz.info/g539187/
	Рис - ценная зерновая культура. Его выращивают в южных районах на поливных землях.
http://kalmykia-online.ru/index.php?option=com_content&task=view&id=1596&Itemid=30
http://subscribe.ru/archive/home.vkusnyatina/201009/13120722.html
	Кукуруза - однолетнее травянистое растение высотой до 2-3 м и более. Завезена в Европу из Южной Америки в 1493 г., в России ее стали возделывать в ХУН в. В районах с умеренным климатом зерно кукурузы большинства сортов часто не вызревает. Поэтому в районах средней полосы её выращивают на силос для скармливания сельскохозяйственным животным.
	За последние годы выведены сорта, дающие зрелое зерно не только в средней полосе страны, но и в Сибири. На юге кукуруза - ценная зерновая продовольственная и кормовая культура. Она служит и сырьем для промышленности.

http://48356.ru.all-biz.info/
8000. Кукуруза Продовольственная.
http://www.agroru.com/pages/71542/
	Корни кукурузы сильно разрастаются в пахотном слое и уходят в почву на 150 см и более. В нижней части стебля развиваются крупные придаточные корни.
	Окучивание способствует их развитию. Стебель кукурузы толстый и не полый. Длинные широкие листья имеют параллельное жилкование.	У кукурузы цветки двух типов: пестичные и тычиночные. Пестичные цветки собраны в соцветие - сложный початок. Початки развиваются в пазухах листьев. В пестичном цветке округлая завязь с длинным шелковистым столбиком заканчивается двулопастным рыльцем. Початки одеты зеленой оберткой из видоизмененных листьев.
http://www.kaha.kazantipa.net/faq/view/160216
	Тычиночные цветки образуют раскидистое соцветие-метелку, расположенную на верхушке стебля. Метелка состоит из колосков. В каждом колоске по 2 цветка с 3 тычинками каждый. Пыльца созревает раньше, чем на этом же растении из оберток початков появятся рыльца. Поэтому самоопыления у кукурузы почти не бывает. Ветер переносит пыльцу на рыльца соседних растений.

http://8145089.fis.ru/product/10010355
	Кукуруза теплолюбива. Ее корни нуждаются в хорошем доступе воздуха. Поэтому обязательна тщательная обработка почвы перед посевом и рыхление ее в течение лета. Кукуруза светолюбива, поэтому ее высевают рядами, далеко отстоящими друг от друга. Она относительно засухоустойчива, но все-таки каждому растению требуется около литра воды в сутки. Убирают кукурузу до наступления заморозков, так как взрослые растения повреждаются даже при -1 гр.
http://test.ukrapk.com/news/world/240/
	Кроме полевых культур, к семейству злаков относят дикорастущие травы, например пырей ползучий, тимофеевку луговую, ковыли.
	Ковыль - многолетний засухоустойчивый злак. Его корни растут пучком и образуют плотный дерн, широко. разрастаясь и глубоко проникая в землю. Листья у ковыля узкие, длинные. Они приспособлены к экономному расходованию влаги. Цветки собраны в редкую метелку. Зерновки одеты цветковыми чешуями, из которых наружная имеет длинную перистую ость, пушистую и легкую. Благодаря этим остям зерновки могут пролетать большие расстояния. Когда ветер затихает, зерновка опускается, острым нижним концом вонзается в землю и постепенно с помощью ости ввинчивается в нее.
Слева: (A) Ковыль перистый; (B) Ковыль...
http://www.tsvetnik.info/dry/stipa.htm
	Пырей ползучий - злостный корневищный сорняк. Его соцветие - длинный и узкий сложный колос. Размножается вегетативно, кусочками корневища.
	Тимофеевка луговая - ценная кормовая трава с узким, цилиндрическим, колосовидным соцветием - султаном.
	Сахарный тростник культивируют в тропических странах для получения из его стеблей сахара.
http://fitoapteka.org/herbs-s/2958-saharnui-trostnik
Сахарный тростник.
http://kooolinar.ru/category/o_produktah/page/4/
http://www.justmedia.ru/news/economy?page=115
Литература
	Корчагина В. А. Биология. Растения, бактерии, грибы, лишайники: Учеб. для 6-7 классов. сред. шк. – 24 изд. М.: Просвещение. 1993.

	http://ru.wikipedia.org
Ресурсы сети ИНТЕРНЕТ.
http://golishi.narod2.ru/svinki/chem_kormit_i_kak/
http://www.agroru.com/news/707419.htm?sphrase_id=148027


title: Презентация на тему: Семена

text:
Семена
Выполнила
ученица 3 «А» класса
МБОУ гимназии №26
 Кипчакбаева Динара
Цель:
узнать, что это такое – семена; какие они бывают

 попробовать прорастить семена в домашних условиях

Задачи:
исследовать научную литературу о семенах (строение, виды, способы распространения)
поместить в одинаковые условия разные виды семян и проследить, как «ведут» себя семена в одинаковых условиях
пронаблюдать, какие изменения произойдут с разными семенами во время проращивания
зафиксировать процесс всхожести семян

Гипотезы:
предположим, что семена – это засохшая часть растения
допустим, семена независимо от их вида всходят в течение одного и того же промежутка времени
возможно, семена могут всходить не весной, а зимой

   Се́мя  — особая многоклеточная структура сложного строения, которая служит для размножения и расселения семенных растений
Строение семени
    Размеры, форма и окраска семян растений очень     разнообразны. Чаще всего семена имеют шаровидную или удлиненно-шаровидную форму, иногда цилиндрическую. На их поверхности встречаются разнообразные выросты, которые играют важную роль в распространении семян
  Виды семян: Голосемянные - деревья либо кустарники, нередко достигающие огромных размеров
Покрытосеменные – самый крупный тип
растений, к которому относится более половины
всех известных видов. Для них наиболее
характерно наличие пестика. Снаружи семя
покрыто семенной кожурой, которая защищает
внутренние части семени от высыхания и
механических повреждений
 Способы распространения семян
Саморазбрасывание
    Семена многих растений падают на землю рядом с материнским растением после вскрытия плодов. Иногда при вскрытии плодов семена с силой выбрасываются, разлетаясь на некоторое расстояние
Подсолнух
   Распространение ветром
   Семена многих растений распространяются ветром.
    Это, например, семена сосны обыкновенной, которые снабжены крылышками, семена таких растений как  тополь и ива
Плакучая ива
Распространение водой
   Водой распространяются плавающие семена кувшинки, частухи подорожниковой и ряда других водных и околоводных растений
Мирмекохория
Особый способ распространения семян животными
Мирмекохория — распространение семян муравьями
Роль семян в природе и жизни человека
    Многие организмы питаются
   в значительной степени, а
    иногда и исключительно
    семенами. Главное
    питательное вещество,
    с которым человечество получает наибольшее число калорий — крахмал, который содержится в семенах злаков. Семена также служат основным источником растительных масел, которые добывают из семян
Это интересно:
Самые тяжелые семена у сейшельской веерной пальмы: вес ее семени (ореха) достигает 18 кг.
Самые тяжелые шишки – до 42 кг – у  древесного растения из группы саговников.
Наибольшее количество семян выбрасывает тополь черный, или осокорь: одно дерево – 28 млн семян за год.
Один из видов орхидеи производит рекордное количество семян – 3  751 000

Для эксперимента я взяла три вида семян разного размера: самые маленькие (какие нашла) – семена кресс-салата, средние – семена подсолнечника и самые большие – семена тыквы
Эксперимент – проращивание семян
16.01.12
16.01.12Семена я поместила во влажную среду: положила на марлю и залила водой
17.01.2012Семена тыквы почти не изменились, а семена подсолнечника и кресс-салата набухли
          18.01.2012 Я обнаружила что семя подсолнечника лопнуло
18.01.2012
18.01.2012
19.01.2012
19.01.2012
19.01.2012
20.01.2012Семена тыквы чуть-чуть проклюнулись, у семян подсолнечника появились корешки, а у семян кресс-салата появились не только корешки, но и листики
20.01.2012
20.01.2012
20.01.2012
21.01.2012 Все всходы заметно подросли
21.01.2012
21.01.2012
21.01.2012
22.01.2012 У двух всходов тыквы заметно подросли корни, у всходов подсолнечника стали видны листочки, всходы кресс-салата уже похожи на маленькие растения
22.01.2012
22.01.2012
22.01.2012
24.01.2012
24.01.2012
24.01.2012
24.01.2012
 Моя первая гипотеза о том, что семя – это засохший организм не подтвердилась. Семя - особая многоклеточная структура сложного строения
 Вторая гипотеза тоже не подтвердилась: семена взошли в разное время и вели себя по разному
А третья гипотеза подтвердилась. Семена можно прорастить при определенных условиях не только весной, но и зимой
Спасибо за внимание!


Презентация на тему: Семя. Внешнее и внутреннее строение семени


Презентация на тему: Сенсорные системы


title: Презентация на тему: СЕМЬЯ

text:
L/O/G/O
Click to edit Master text styles
Second level
Third level
Fourth level
Fifth level


Презентация на тему: СЕМЯ. Внешнее и внутреннее строение семени 6 класс


title: Презентация на тему: Семя и его строение

text:
1
2
3
4
5
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
+
-
+
+
-
-
+
-


Презентация на тему: СЕМЯВнешнее и внутреннее строение семени.


title: Презентация на тему: Семя. Внешнее и внутреннее строение семян

text:
10*
60*
10*
10*
10*
10*


title: Презентация на тему: СЕМЯ. ВНЕШНЕЕ И ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ СЕМЯН

text:
10*
60*
10*
10*
10*
10*


Презентация на тему: Серцево-судинна система людини.


Презентация на тему: Сердце


title: Презентация на тему: Сердце человека

text:
СЕРДЦЕ человека

Что такое сердце?
Камень твердый?
Яблоко с багрово-красной кожей?
Может быть, меж ребер и аортой
Бьется шар, на шар земной похожий?
Так или иначе все земное
Умещается в его пределы,
Потому что нет ему покоя,
До всего есть дело.

Автор: ученица 8 «Б» класса МОУ «Лицей №1» г. Оренбурга
Кузнецова Оксана
Содержание:
Анатомическое строение сердца

Срез стенки сердца
Фазы сердечных сокращений
Электрокардиограмма
Проводящая система сердца

Фонокардиограмма

Регуляция работы сердца

Факторы, негативно влияющие на сердечно-сосудистую систему

Условия нормальной работы сердца

Анатомическое строение сердца

Сердце – полый мышечный орган, разделенный на четыре полости, расположенный в левой грудной клетки.

Срез стенки сердца

Проводящая система сердца
Синусный узел – водитель ритма сердца
(возникает возбуждение)

 Проводящая система
(возбуждение проводиться)
 Сократительная мускулатура сердца
(возникает сокращение)

Фазы
сердечных сокращений

Электрокардиограмма
Зубец P – отражает электрическую активность предсердий
QRS – отражает электрическую проводимость желудочков
T – отражает активность желудочков

Здорового сердца
при пороке сердца
Фонокардиография – метод регистрации  звуковых проявлений работы сердца.
первый тон
второй тон
Первый тон
Второй тон
СШ – систолический шум
ДШ – диастолический шум

Регуляция работы сердца
 Гуморальная регуляция
 Усиливает нервную работу сердца
(Симпатическая нервная система)
 Ослабляет работу сердца
(Парасимпатическая нервная система)
Нервная регуляция
 Усиливает работу сердца
(Адреналин, норадреналин, серотонин,
тироксин. Ионы Ca.)
 Тормозит работу сердца.
(Ацетилхолин. Ионы K.)

Факторы, негативно влияющие на сердечно-сосудистую систему
 Гиподинамия (недостаток двигательной активности)
ведет к атрофии сердечной мышцы
 Алкоголь отравляет сердечную мышцу,
развивается сердечная недостаточность
 Никотин вызывает устойчивый спазм сосудов,
инфаркт миокарда
  Патогенные микроорганизмы вызывают
инфекционные заболевания сердца
 Недостаток кислорода в атмосфере вызывает
гипоксию, меняется  ритм сердечных сокращений
  Стрессовые ситуации истощают
сердечную мышцу

Дефект межпредсердной перегородки – отверстие в межпредсердной перегородке, через которое левое и правое предсердия сообщаются м между собой.
Клапанный аортальный стеноз – утолщение полулунных клапанов и их сращение между собой.
Пролапс митрального клапана – прогиб створок клапана, при котором кровь из желудочков устремляется в предсердия (в обратном направлении).
Ишемическая болезнь сердца – уменьшение или прекращение тока крови по коронарным сосудам сердца.
Инфаркт миокарда – омертвение (некроз) участка мышцы сердца.
Стенокардия – несоответствие потребности мышцы сердца в кислороде и тем его количеством, которое поступает в миокард по суженным, измененным коронарным сосудам.

Некоторые болезни сердца

Условия нормальной работы сердца:
 Физические упражнения
 Посильный труд
 Активный образ жизни
  Своевременный отдых
 Улучшается снабжение
 сердца
кислородом и питательными
 веществами,
развивается сердечная
 мышца и
увеличивается объем
 кровотока


Презентация на тему: Серая ворона


title: Презентация на тему: Сердечно-сосудистая система

text:
1
2
3
4


title: Презентация на тему: Сердце и кровообращение

text:
Сердце и кровообращение
Prezentacii.com
Система органов кровообращения

Сердце

Сосуды

Артерии
Вены
Капилляры
Сердце
 - полый мышечный орган, разделённый на четыре камеры, расположенный в левой половине грудной клетки
Сердце находится в околосердечной сумке  - перикарде
Перикард выделяет жидкость, ослабляющую трение сердца
Стенка сердца состоит из трёх слоёв:
Наружный соединительнотканный (Эпикард)
Средний мышечный (Миокард)
Внутренний эпителиальный (Эндокард)
Стенка сердца
Строение сердца
Правое
 предсердие

Правый
желудочек

Левое
предсердие

Левый
 желудочек

Перегородка

Клапаны сердца
Створчатые
 клапаны

Полулунные
клапаны

Работа сердцаСердечный цикл
Систола предсердий
Систола
желудочков
Кровеносные сосуды
Артерии – это сосуды, несущие кровь от сердца
Вены – это сосуды, несущие кровь к сердцу
Капилляры – это мелкие сосуды, осуществляющие обмен веществ между кровью и тканями
Артерия
Вена
Мышечный слой

Капилляр
Капилляр имеет
однослойную
стенку!
Круги кровообращения

Большой круг
 кровообращения

Малый (лёгочный)
круг
кровообращения
Круги кровообращения
Ток крови в кругах кровообращения

Артериальная кровь  - кровь, насыщенная О2 и бедная СО2

Венозная кровь – кровь, насыщенная СО2 и бедная О2


Презентация на тему: Сердца


Презентация на тему: Серцевий цикл. Робота серця


Презентация на тему: Сердечно-сосудистая система человека


title: Презентация на тему: Сенная палочка: особенности строения и функционирования, роль в жизни человека

text:
7.http://trollface.sh58.ru/mobile/show.php?id=39
 8.http://beaplanet.ru/prokarioty/bakterii/carstvo_bakteriy.html
9. http://tolkslovar.ru/s4039.html
10. http://www.zdorovieinfo.ru/medicinskij-slovar/palochka_sennaya/


title: Презентация на тему: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

text:
Prezentacii.com
1
2
3
4


title: Презентация на тему: Сердечная недостаточность

text:
 сердечнаянедостаточность
Пособие для медицинских работников
ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Помогите пациентам воспользоваться интернетом для получения знаний о своем состоянии
Уважаемые друзья, теперь российским пациентам, страдающим сердечной недостаточностью доступен уникальный источник информации, которым пользуются пациенты в Англии, Германии, Франции и Испании
 Совместно с Европейской Ассоциацией по Сердечной недостаточности  Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности России перевело и адаптировало общеевропейский сайт для пациентов.
www.heartfailurematters.org,

Это уникальный источник информации, которым пользуются более 10 млн. европейских пациентов.
Если пациент «не дружит» с интернетом, посоветуйте ему попросить о помощи близких .
Роль медицинской сестры в образовании больных трудно переоценить. Нам необходима ваша помощь, для того, чтобы привлечь пациентов на сайт.
Кстати, вы тоже найдете там много интересного!!!
Основы анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы
ЧАСТЬ I
Анатомия сердца
 Сердце - полый мышечный орган, выполняющий функцию насоса. У взрослого его объем и масса составляют в среднем 600-800 см3 и 250- 330 г
Сердце состоит из четырех камер – левого предсердия (ЛП), левого желудочка (ЛЖ), правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ), все они разделены перегородками. В ПП входят полые вены, в ЛП - легочные вены. Из ПЖ и ЛЖ выходят, соответственно, легочная артерия (легочный ствол) и восходящая аорта..

Условно, в организме человека разделяют малый и большой круги кровообращения. В малом круге кровообращения – правый желудочек, легочные сосуды и левое предсердие -происходит обмен крови с внешней средой. Именно в легких она насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. Большой круг представлен левым желудочком, аортой, артериями, венами и правым предсердием, он предназначен для осуществления кровоснабжения всего организма.

Физиология работы сердца.
Количество крови, изгоняемое С. за 1 мин, называется минутным объёмом С. (МО). Он одинаков для правого и левого желудочков. Когда человек находится в состоянии покоя, МО составляет в среднем 4,5—5 л крови. Количество крови, выбрасываемое С. за одно сокращение, называется систолическим объёмом; он в среднем равен 65—70 мл.
Аорта и артерии тела представляют собой напорный резервуар, в котором кровь находится под высоким давлением (для человека в норме около 120/70 мм рт. ст.). Сердце выбрасывает кровь в артерии отдельными порциями. При этом обладающие эластичностью стенки артерий растягиваются. Т. о., во время диастолы аккумулированная ими энергия поддерживает давление крови в артериях на определённом уровне, что обеспечивает непрерывность кровотока в капиллярах. Уровень давления крови в артериях определяется соотношением между МО и сопротивлением периферических сосудов. Последнее, в свою очередь, зависит от тонуса артериол, представляющих собой, по выражению И. М. Сеченова, «краны кровеносной системы». Повышение тонуса артериол затрудняет отток крови из артерий и повышает артериальное давление; снижение их тонуса вызывает противоположный эффект.
Коронарное кровообращение, кровоснабжение сердечной мышцы, осуществляется по сообщающимся между собой артериям и венам, пронизывающим всю толщу миокарда.
Артериальное кровоснабжение сердца человека происходит главным образом через правую и левую венечные (коронарные) артерии, отходящие от аорты в её начале.

Хроническая Сердечная Недостаточность
Часть II
Распространенность ХСН и ее значение для системы здравоохранения 1
По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет, проведенных в нашей стране, было выявлено, что:
 в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III–IV ФК заболевания [5].
 в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализированных в такие стационары больных [6].
У 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с АГ и у ⅔ больных – с ИБС [5].
 Более чем 55 % пациентов с очевидной СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50 %) и число таких больных будет неуклонно увеличиваться [7, 8].
Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26–29 %, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН.
Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА–О–ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА–О–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006.
Что такое ХСН1
ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных
 	симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.
Причины, вызывающие ХСН2,3
Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, но главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются:
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС)
Артериальная гипертония
             сочетание этих заболеваний, а также
Клапанные пороки сердца
Неишемические кардиомиопатии, включающие в себя как идиопатическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), так и специфические, из которых наибольшее распространение имеют кардиомиопатия как исход миокардита и алкогольная кардиомиопатия.

Клинические признаки ХСН1
Слабость, утомляемость и ограничение активности.
Одышка.
Сердцебиение.
Застой в легких.
Отеки.
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Цели при лечении ХСН1,2
Улучшение прогноза (продление жизни).
Устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.
Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения.
Уменьшение числа госпитализаций.
Улучшение "качества жизни".

Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.

Патогенез сердечной недостаточности при различных заболеваниях1,2
Развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) с последующим очаговым снижением сократимости миокарда и дилатацией полости ЛЖ (ремоделирование) является наиболее частой причиной ХСН. При длительно существующей коронарной недостаточности без инфаркта миокарда может прогрессировать потеря жизнеспособности миокарда, диффузное снижение сократимости ("спящий" миокард), дилатация камер сердца и развитие симптомов ХСН.

Изменения миокарда ЛЖ, получившие название гипертонического сердца, также могут быть причиной ХСН. Причем у многих таких больных долгое время сохраняются нормальными сократимость миокарда и ФВ ЛЖ, а причиной декомпенсации могут быть нарушения наполнения сердца кровью в диастолу.

Ишемическая Болезнь Сердца
Артериальная Гипертония
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.
Классификация ХСН ОССН 20021
Методы оценки тяжести ХСН1,2
Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения является насущной задачей.
Именно динамика ФК при лечении позволяет объективно решить, правильны и успешны ли терапевтические мероприятия.
 Использование простого и доступного 6-минутного теста коридорной ходьбы дает возможность количественно измерить тяжесть и динамику состояния больного с ХСН при лечении и его толерантность к физическим нагрузкам.

Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.
Определение дистанции шестиминутной ходьбы1
Этот метод широко используется в последние 4–5 лет в международной  практике и позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя минимальные технические средства.
Суть метода заключается в том, что нужно измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут.  Для этого требуются лишь часы с секундной стрелкой и рулетка. Проще всего заранее разметить больничный или поликлинический коридор и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 минут. Если пациент пойдет слишком быстро и вынужден будет остановиться, эта пауза, естественно, включается в 6 минут. В итоге вы определите физическую толерантность вашего больного к нагрузкам. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6–минутной ходьбы

Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Другие способы оценки клинического состояния больных ХСН4
Кроме динамики ФК и толерантности к нагрузкам для контроля за состоянием больных с ХСН применяются:
Оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений и т.п.);
Динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по результатам эхокардиографии);
Оценка качества жизни больного, измеряемая в баллах при использовании специальных опросников, наиболее известным из которых является опросник Миннесотского университета, разработанный специально для больных с ХСН.

Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА–О–ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА–О–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006.
Понятие «качество жизни»
Способность больного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые сверстники, находящиеся в аналогичных экономических, климатических, политических и национальных условиях.
Иными словами, врач должен помнить о желании своего пациента с ХСН, который и так обречен на прием лекарств, нередко достаточно неприятных, жить полноценной жизнью. В это понятие входит физическая, творческая, социальная, эмоциональная, сексуальная, политическая активность. Необходимо помнить, что изменения "качества жизни" не всегда параллельны клиническому улучшению. К примеру, назначение мочегонных, как правило, сопровождается клиническим улучшением, но необходимость быть "привязанным" к туалету, многочисленные побочные реакции, свойственные этой группе лекарств, определенно ухудшают "качество жизни".
Шесть путей достижения поставленныхцелей при лечении декомпенсации:
• Диета
• Режим физической активности
• Психологическая реабилитация, организация врачебного
контроля, школ для больных с ХСН
• Медикаментозная терапия
• Электрофизиологические методы терапии
• Хирургические, механические методы лечения

	Как видно, медикаментозное лечение представляет собой хотя
	и очень важную составляющую, но находящуюся в этом списке
	на четвертой позиции.  Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.
Диета больных ХСН1
Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой. Оптимальным вариантом является использование в питании нутритивных смесей. В пище максимально должно быть ограничено количество соли - это намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН.
Ограничение соли имеет 3 уровня:
 1-й - ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН)
2-й - плюс не подсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия, суточное потребление хлорида натрия 1,2 -1,8 г/сут (II - Ш ФК ХСН);
 3-й - плюс приготовление пищи без соли, суточное потребление хлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК).

Общие рекомендации
Ограничение соли
Важно! если пациент с ХСН жалуется на постоянную жажду, причиной этого может быть альдостеронемия , что приводит к избыточной продукции антидиуретического гормона. В таких случаях, кроме назначения альдактона, приходится временно разрешать пациенту прием жидкости и идти на внутривенное введение электролитных растворов
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
Трофологический статус1
 Понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития организма, связанное с питанием.
Необходимо различать следующие патологические состояния у пациента с ХСН:
ожирение
избыточный вес
 нормальный вес
 кахексия.
Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.
Ожирение или избыточный вес ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях индекса массы тела (ИМТ) более 25 кг / м 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.
Патологическая потеря массы тела , явные или субклинические признаки которой  обнаруживаются у 50 % больных с ХСН.
Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией. Клиницист верифицирует патологическую потерю массы тела во всех случаях:
документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 кг и более или более чем на 7,5 % от исходной (вес без отеков, т. е. вес пациента в компенсированном состоянии)
массы тела за 6 месяцев  при исходном ИМТ менее 19 кг / м2.
[Индекс массы тела рассчитывается как:
                                     ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2)]
Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (прежде всего ренин–ангиотензин–альдостероновой), задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли–α). В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (степень доказательности А), блокады цитокинов (степень доказанности С) и нутритивной поддержки.
Трофологический статус1,5
Кахексия1
Потеря мышечной массы является серьезной проблемой для больных сердечной недостаточностью. Важно понимать, что часто потеря мышечной массы может быть незаметна на глаз, из-за избыточного количества подкожно-жировой клетчатки или наличия отеков. При сердечной недостаточности, особенно у пациентов III и IV функционального класса часто происходит выраженная потеря мышечной массы, которая ухудшает прогноз их жизни, качество жизни и усугубляет течение заболевания.
Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.
Нутритивная поддержка больных ХСН1
Перед назначением нутритивной поддержки необходимо произвести расчет истинной потребности в энергии (ИПЭ).
ИПЭ определяется, как произведение величины основного обмена (ООЭ) и фактора активности пациента. ООЭ рассчитывается по уравнению Харриса–Бенедикта :
Мужчины: ООЭ = 66,47 + 13,75 Ч вес (кг) + 5 Ч рост (м) – 6,77 Ч возраст (годы)
Женщины: ООЭ = 66,51 + 9,56 Ч вес (кг) + 1,85 Ч рост (м) – 4,67 Ч возраст (годы)
Фактор активности (ФА) определяется в зависимости от физической активности больного: постельный режим – 1,2, умеренная физическая активность – 1,3, значительная физическая активность – 1,4.
При массе тела менее 10–20 % от нормы дефицит массы тела (ДМТ) равен 1,1, 20–30 % – 1,2, больше 30 % – 1,3.
ИПЭ = ООЭ Ч ФА Ч ДМТ

1. Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.

1. Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5–10 % от уровня истинной энергопотребности).
 2. Обязательно добавлять ферментные препараты (1–2 таблетки/ сут).
3. Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать 1 раз в 5–7 дней).
Рекомендуется следующая процедура титрации дозы:
1–я неделя – 5–10 % энергопотребности
2–я неделя – 10–20 % энергопотребности
3–я неделя – 20–30 % энергопотребности
Контроль эффективности нутритивной поддержки должен осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, ТМТ, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей.
У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей (Peptamen, уровень доказательности С)
Принципы введения энтерального питания в рацион1
Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.
Алкоголь
Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной  и дилатационной кардиомиопатией.
У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 200 мл вина или  60 мл крепких напитков  в сутки  может способствовать улучшению прогноза.
Для всех остальных больных с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по возможности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива).

Режим физической активности
Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН. Подразумевается ходьба, или тредмил, или велотренинг  5 раз в неделю по 20 - 30 мин. При достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода. Продолжительность такого курса тренировок в контролируемых исследованиях достигала 1 года, хотя в практике возможно и более длительное применение. При проведении длительных тренировок может восстанавливаться нормальная активность снижаться активность нейрогормонов и повышаться восстанавливаться чувствительность к медикаментозной терапии.

Методика организации тренировок1
Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела – является основанием для перехода на предыдущую ступень, либо возврата к дыхательным упражнениям.
Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера.
Основным для выбора режима нагрузок является определение
исходной толерантности при помощи 6–минутного теста
рекомендовать физические
нагрузки в форме ходьбы
Методика проведения физических нагрузок в форме  ходьбы
I этап.
Вхождение. Продолжительность этапа – 6–10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 25 мин / 1 км. Расстояние – 1 км.  При стабильной клинической картине возможен переход  ко II этапу.
II этап.
Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий  5 раз в неделю. Скорость движения – 20 мин / 1 км. Расстояние – 2 км. При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий. Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба  с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч  и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки  до 6–8 месяцев.

Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,4
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории.
1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире это:
 ИАПФ – показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
 Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;
 Сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора;
 Бета-адреноблокаторы - "сверху" (дополнительно) на ИАПФ.

Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся лишь 4 класса лекарственных средств.

Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
2. Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения:
 антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН;
 АРА II (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ;
 блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
3. Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями:
 периферические вазодилататоры - (нитраты) при сопутствующей стенокардии;
 антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
 аспирин - у больных после перенесенного ОИМ;
 кортикостероиды - при упорной гипотонии; негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией;
 непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца;
 статины - при гипер- и дислипопротедемиях.
блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
Впервые появившиеся в клинической практике в середине 70-х годов ИАПФ (первым был каптоприл) остаются самым большим достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последнюю четверть XX в. они были названы и "краеугольным камнем лечения ХСН" (E.Braunwald, 1991), и "золотым стандартом терапии" (T.Cohn,1998), даже весь последний период в лечении ХСН определен как "эра ИАПФ" (M.Packer,1995). В настоящее время наиболее изученные ИАПФ (например, каптоприл и эналаприл) имеют 4 показания к применению, которые включают в себя наряду с ХСН также артериальную гипертонию, ОИМ , диабетическую нефропатию  и ИБС

Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
ИАПФ блокируют активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или кининазы II. В итоге нарушается образование А II и одновременно  уменьшается разрушение  брадикинина. А II является мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток и, кроме того, способствует активации других нейрогормональных систем, таких как АЛД и катехоламины. Поэтому ИАПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, эффектами и позволяют уменьшать пролиферацию клеток в органах-мишенях.
 Повышение содержания брадикинина как в плазме, так и локально в органах и тканях организма блокирует процессы ремоделирования, необратимых изменений, происходящих при ХСН в миокарде, почках, гладкой мускулатуре сосудов.

Механизм действия ИАПФ
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Практические вопросы применения иАПФ при ХСН
(дозы, тактика лечения, меры предосторожности)
Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз
Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком CАД (85–100 мм. Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ). Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больныхс ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства

Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Необходимо помнить, что ни гипотония, ни начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями для назначения ИАПФ, а лишь требуют более частого контроля, особенно в первые дни лечения. ИАПФ возможно не назначать лишь 5-7% больных с ХСН, у  которых имеется непереносимость этих лекарственных средств.

 Дозировки ИАПФ для лечения ХСН (в мг    х кратность приема)
Заключение

Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН.
Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости.
Диуретическая терапия
Диуретики разделяются на группы, соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид**). На дистальные канальцы – конкурентные(спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.
**торасемид (Диувер, Плива) – препарат, использующийся в программе
Лекарственная терапия пациентов с ХСН
Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами являются:
  применение мочегонных препаратов вместе с ИАПФ;
  назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков.
  назначение мочегонных препаратов должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно + 800, + 1000 мл, для поддерживающей + 200 мл с контролем массы тела.
 Следует помнить, что, несмотря на самый быстрый (из всех основных средств лечения ХСН) клинический эффект, диуретики приводят к гиперактивации нейрогормонов (в частности, РААС) и росту задержки натрия и воды в организме.

Диуретическая терапия
Торасемид типичный петлевой диуретик, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле. По фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросемид, Торасемид имеет лучшую и предсказуемую всасываемость, по сравнению с фуросемидом причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида
При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется (метаболизм в печени = 80 %) Главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности связанные с одновременной блокадой РААС.
Лекарственная терапия пациентов с ХСН
Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Правила безопасного
лечения БАБ больных ХСН
Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан).
 Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков.
Лечение следует начинать с небольших доз  с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок
При условии хорошей переносимости терапии β–блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях.

 Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов
 Симптоматическая брадикардия (<50 уд / мин)
 Симптоматическая гипотония (<85 мм рт. ст.)
 Блокады II и более степени
Тяжелый облитерирующий эндартериит.
Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения БАБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного β1–блокатора бисопролола

Противопоказания к назначению β–блокаторов при СН:

Лекарственная терапия пациентов с ХСН1,2,3,4
Пример титрования дозы  для бисопролола:
1,25 мг – 2 недели;
затем 2,5 мг до четвертой недели;
3,75 мг до 6 недели,
5 мг до 8 недели,
 7,5 мг до 10 недели  и затем, наконец– 10 мг к 12 неделе лечения.
При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 неделии оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы БАБ больным с ХСН не нужна.
Часть III
Психологические аспекты обучения больных ХСНКафедра  педагогики и психологии  МГМСУСмирнова Наталья Борисовна
Обучение больных
определяют как процесс повышения знаний и навыков, который направлен на необходимые для поддержания или улучшения здоровья изменение отношения к своему заболеванию и коррекцию стереотипов поведения
Темы и содержание занятий больных с ХСН 1
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). http: www.acc.org/qualityandscience/
clinical/guidelines/failure/update/index.pdf
8 правил общения:
Следует поощрять стремление пациентов делиться своими мыслями и соображениями по поводу услышанного. В группе важно мнение каждого и для этого у каждого должна быть возможность высказаться. Поддерживайте уважительное отношение к каждому высказыванию. Если кто-то высказывает неправильное суждение, то отреагировать можно примерно так: «Многие согласились бы с вами, однако известно, что…». Таким образом, вы избавите человека от чувства вины за неправильный ответ.
Задавайте вопросы, оставляющие свободу для выбора «Каково ваше мнение?» Задавайте только один вопрос, а не нагружайте слушателей группой вопросов, идущих один за другим. Держите паузу после заданного вопроса не меньше половины минуты.
Всячески подбадривайте участников встречи, старайтесь работать на то, чтобы в отношении обсуждаемого материала  у каждого возникло положительное  отношение и желание использовать эти знания в своей жизни.

8 правил общения:
Постарайтесь  не перебивать говорящего, но не допускайте того, чтобы разговор  выходил за рамки темы или регламента. Если пациент затрагивает близкую по тематике проблему, можно коротко осветить ее, взяв инициативу в свои руки и вернуться к теме занятия, или отметив, что вопрос важен и интересен, пообещать вернуться к нему позже.
Добивайтесь понимания слушателями вашего сообщения, в том числе, через приведение примеров и иллюстраций.
Уважительно относитесь ко всем участникам без исключения. Если вы проявите в сторону хотя бы одного из них «недружественное» поведение, то и остальные собравшиеся будут готовы к такому обращению с вашей стороны.
Задавая вопрос, следите за тем, не обнаруживает ли человек, к которому вы обратились, признаков  растерянности, страха или неспособности ответить. В таком случае через некоторое время скажите: «Кажется, вы тщательно обдумываете мой вопрос. Вам нужно еще время или кто-то еще хочет высказаться?»
Приводимые примеры следует формулировать в положительном ключе, рассказывая о том, как поступают правильно. Примеры об ошибках других пациентов могут направить пациентов на мысли об осложнениях и проблемах. Так же они могут опасаться, что в последствии их ошибки тоже будут обсуждаться публично.

Возрастные особенности:
Возрастные особенности – комплекс физических, познавательных, интеллектуальных, мотивационных, эмоциональных свойств, характерных для большинства людей одного возраста. В каждом возрастном периоде меняются взгляды на себя и свои жизненные приоритеты, меняется иерархия целей ценностей, ведущая деятельность и мотивация. Меняются взгляды на мир, на окружающих, на жизнь и здоровье и даже собственно на возраст.
В условиях тяжелого соматического заболевания возникает новая жизненная ситуация, создающая дефицитарные условия для развития личности. Проблема выживания, преодоления или совладания  с тяжелыми обстоятельствами и сохранение при этом основных жизненных ценностей, целостности личности – задача сложная. На разных возрастных этапах люди справляются с ней по-разному. Нельзя сравнивать 35 и 60-летнего пациента ни по физическим, ни по психологическим, ни по социальным параметрам.
Отношение к здоровью
Полезно знать о типе отношения пациента к своему здоровью. Можно обобщить поведение человека в отношении лечения до двух типов – позитивного, направленного на  выполнение рекомендаций врача, изменения образа жизни для  сохранение здоровья  и негативного, характеризующегося поступками, приносящими ценность здоровья в жертву другим интересам. Важно уметь определить в беседе с пациентом тип этого отношения, ценностные установки, лежащие в его основе, условия, влияющие на него. Обычно люди с тяжелым хроническим заболеванием  относятся к лечению серьезно.  Но в реальной жизни далеко не всегда высокая значимость того или иного фактора подтверждается соответствующими действиями.      Женщины, как правило, более высоко ценят свое  здоровье, и предпринимают  усилия для его сохранения и поддержания.   Так же ценность здоровья выше у мужчин, никогда не вступавших в брак, чем у женатых мужчин.     Ценность здоровья связана с благосостоянием людей. Чем выше доход на душу населения, тем значительнее ценность здоровья. В семьях с низким доходом она составляет 38,3%, а в семьях с более высоким – 61,9%. На отношение к заболеванию и лечению влияет опыт отношений человека с супругом, семьей и соседями. Особенно значимыми этот фактор становится для восприятия здоровья женщинами.
Тип восприятия.
Человек воспринимает окружающий мир при помощи всех своих органов чувств, но при этом бессознательно отдает предпочтение одним, а не другим. Эта врожденная особенность диктует, какой способ познания выбрать  - зрительный, слуховой или осязательный - и предопределяет выбор объекта внимания, быстроту восприятия, тип памяти. Это преобладание не исключает другие ощущения, но наибольшим образом влияет на восприятие данного человека, и значение данного обстоятельства было осознано лишь недавно. Выделяют 3 типа людей по ведущему каналу восприятия: деятелей – чувственный канал, зрителей – зрительный канал, слушателей – слуховой канал и  4-й тип людей, не имеющих ведущего канала – логиков.
Тип восприятия.
Визуал-зритель, придя на прием сядет подальше и будет внимательно смотреть в глаза при разговоре, но замолкает, если доктор отводит взгляд, чтобы сделать запись в медицинской карте. Не любит прикосновений и нарушения личностных границ. Для такого пациента важны зрительно фиксируемые признаки, поэтому он будет больше беспокоиться об отеках или пигментных пятнах, чем о нарушении внутренних органов. Легко ответит на вопрос: «Как это выглядит?», и с трудом на вопрос: «Какая именно боль?». Убеждая его в необходимости лечения постарайтесь показать ему все перспективы, «нарисовать ясную картину» выздоровления. Больше давайте ему письменных и наглядных рекомендаций.

Кинестетик-деятель наоборот сядет поближе и легко опишет свое самочувствие в ощущениях. Спросите его: «Что Вы сейчас чувствуете?» и не бойтесь  пододвинуться и прикоснуться к нему. Доброе прикосновение может его успокоить. Если такой пациент остановит Вас в коридоре, чтобы расспросить о чем-то важном, то он встанет к Вам очень близко и даже может придержать Вас за полу халата. Он, скорее всего, с удовольствием пойдет на лечебную физкультуру или массаж, но запомнит только то, что выполнял сам. Упражнения «на слух» или по книжке он запомнит гораздо хуже.

Тип восприятия.
Аудиалы-слушатели – люди с хорошо развитой речью и слуховой памятью. Они с удовольствием беседуют и обижаются и не доверяют тем специалистам, кто не может им подробно рассказать об их заболевании и ходе лечения. Не следует отсылать их прочитать стенд в коридоре, плакат, или специальную брошюру – лучше прокомментировать текст, давая разъяснения. Планируя разговор с таким пациентом, заранее отведите на него чуть больше времени, чтобы не обижать его резким окончанием беседы.

Дигиталам-логикам также необходимо подробно и четко рассказать о стадии  их заболевания, последствиях и перспективах и четко и последовательно объяснить план лечения. Они ценят инструкции и рекомендации, как письменные, так и устные, особенно четко структурированные. Чем четче и логичнее вы проведете с ними разговор, тем  больше доверия у них вызовете.

Эмоциональные состояния
Любое тяжелое соматическое заболевание ведет к изменениям в эмоциональной сфере. Хроническая сердечная недостаточность сопровождается физическими страданиями, изменениями привычного образа жизни, иногда потерей социального статуса, снижения уровня материального благополучия. В повседневной жизни заболевший сталкивается с ухудшением качества жизни, а при госпитализации – еще и с необходимостью приспосабливаться к новым условиям и людям, что порождает чувство страха.
У пациентов с ХСН часто встречаются проявления депрессивных расстройств. Возникает замкнутый круг: острый стресс и длительно существующие депрессивные расстройства способствуют нарушениям в работе сердечно сосудистой системы, а болезни сердца вызывают повышенную стрессовую нагрузку и депрессию.
Депрессивные состояния часто ведут пациентов к отказу от сотрудничества с медицинскими работниками, активному или скрытому сопротивлению выполнению рекомендаций врача. При наличии депрессивных расстройств у пациентов с хронической сердечной недостаточностью значительно повышается риск повторных госпитализаций и смертельных исходов.

Депрессия
Сложности возникают при диагностике депрессивных расстройств, так как многие симптомы сходны с основными жалобами пациентов с сердечной недостаточностью: слабость, утомляемость, подавленность, нарушение сна, аппетита, тревожность, раздражительность, снижение интересов… Часто такие пациенты не замечают улучшения самочувствия и опасаются  ошибки при  диагностике или лечении. Они, или их родственники настаивают на дополнительном обследовании, и с возмущением отвергают предложение принимать антидепрессанты. В этих случаях требуется осторожное и аргументированное  убеждение попробовать, так как при правильном назначении положительные изменения  наступают довольно быстро.  Пациенту и его родным следует разъяснить, что соматическая болезнь ослабила нервную систему, а нервное напряжение и переутомление усиливают соматические нарушения.

Нарушения когнитивных процессов.
Выраженная хроническая сердечная недостаточность может вызывать ишемические мозговые расстройства, сопровождающиеся нарушениями когнитивных процессов (памяти, внимания, мышления), в тяжелых случаях спутанностью сознания, делириозной или другой психотической симптоматикой. Нарушение обменных процессов, массивная и длительная интоксикация приводят к снижению интеллектуальных  и операционально-технических возможностей пациентов.
Астенические состояния имеют различные варианты проявления, но типичными всегда являются чрезмерная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрации внимания, замедление восприятия. Спонтанная вялость возникает без нагрузки или при незначительной нагрузке, держится продолжительное время и не проходит после отдыха. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, выраженная отвлекаемость. Пациенты не переносят даже незначительного умственного напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Расспрашивать их можно не более 5-10 минут, речь должна быть медленной и спокойной, после этого рекомендуется дать пациенту отдохнуть или выслушать его, если он готов поговорить с Вами, но не настаивать на удержании темы разговора. Если Вы не закончили сбор необходимых сведений, после расспросите родственников, или вернитесь к вопросам после того, как пациент передохнет хотя-бы пять минут.

Мотивация
Да! Я делаю упражнения каждый день! Да! Я не ем жирную пищу! Да! Я слежу за количеством соли!
Можно теперь спросить, как у вас с этим обстоят дела?
Чего мы хотим добиться  или 12 составляющих эффективного самоконтроля больных с хроническими заболеваниями:
способность к распознаванию симптомов и реагированию на их появление;
способность к правильному применению медикаментозной терапии;
способность к купированию неотложных состояний;
соблюдение диеты и режима физических нагрузок;
эффективное взаимодействие с работниками здравоохранения;
использование общественных ресурсов;
адаптация к трудовой деятельности;
поддержание отношений с супругом(ой);
способность управлять психологической реакцией на болезнь.

Литература
Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (Утверждены съездом кардиологов РФ в октябре 2003 г.) Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4(6):276–297.
 Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА–О–ХСН). Журнал Сердечная недостаточность. 2004;5(1):4–7.
Cleland JG, Swedberg K, Follath F et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24(5):442–463.
Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА–О–ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА–О–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006.
Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И. Питание больных с хронической сердечной недостаточностью, проблемы нутритивной поддержки, решенные и нерешенные аспекты. Журнал Сердечная Недостаточность. 2002;3(5):245–248.
Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях С.Р.Гиляревский, В.А.Орлов, Л.К.Хамаганова, Е.Ю.Сычева, Е.М.Середенина, О.А.Боева Сердечная Недостаточность №4 Т.2